Скрининг рака молочной железы. Маммографический скрининг РМЖ
Скрининг, раннее выявление рака молочной железы, массовый скрининг, скрининговые программы, маммографический скрининг, скрининг груди, маммограмма молочной железы

    











        




   
    Изучение вопроса своевременной диагностики злокачественных новообразований показало настоятельную необходимость разработки программ скрининга. Вторичная профилактика рака, или
скрининг, включает проведение обследований и тестов с целью более раннего выявления данного заболевания, т.е. до появления симптомов и признаков, по поводу которых больные сами обратились за медицинской помощью.

    Ценность раннего выявления заболевания заключается в том, что представляется возможным обнаружить
рак на стадии, когда он носит локальный характер и может быть излечен.

    В теории,
массовый скрининг в целях выявления РМЖ главным образом должен вовлекать здоровых женщин без каких-либо признаков заболевания или симптомов. Скрининг способствует не только выявлению скрытых форм рака, поддающихся лечению, но и обладает психологической ценностью для женщин. В результате скрининга женщины убеждаются, что у них нет рака молочной железы, а это и является наиболее важным потенциальным успехом такого рода программ.

    При рассмотрении любой скрининговой программы тщательному обсуждению подлежат три положения: снижение смертности, возможные неблагоприятные последствия и вопросы стоимости.

   
Маммографический скрининг РМЖ наиболее пристальное внимание уделяет снижению смертности от рака. Впервые маммограмма молочной железы была получена доктором Salomon в 1913 г., а клиническая маммография была описана доктором Warren в 1929 г. До середины 50-х годов не было сделано сколько-нибудь серьезных попыток провести скрининг по поводу РМЖ среди здоровых женщин, так как не существовало концепции массового рентгенологического скрининга здоровых женщин с целью обнаружения ранних форм РМЖ. Впервые такая концепция была предложена в 1956 г. доктором Cohen и соавт., а в 1958 г. были опубликованы предварительные результаты исследования, полученных благодаря участию 2 тыс. женщин-добровольцев.

   
Маммография в настоящее время считется надежным методом в обнаружении РМЖ до момента, когда опухоль становится пальпируемой. Только 8% составляют те опухоли, которые пальпируются до того, как становятся видимыми на маммограммах .

   
История скрининга. Скрининговые программы

    Первым рандомизированным контролируемым исследованием по изучению эффективности маммографии принято считать проект HIP (Health Insurance Plan), организованный в 1963 г. в Большом Нью-Йорке. Одной из основных задач проекта было изучение влияния маммографии на с
нижение смертности от РМЖ. Были включены в исследование 64 тыс. женщин от 40 до 64 лет. Посредством рандомизации 31 тыс. женщин вошла в контрольную группу, столько же женщин составили группу скрининга. Схема скрининга включала клинический осмотр молочных желез и с интервалом в 1 год – четыре 2-проекционных маммографических исследования. Женщинам в группе контроля предлагалось придерживаться обычной практики получения медицинской помощи.

    К концу 5-го года с момента вступления в скрининговую программу число выявленных случаев рака молочной железы было практически одинаковым в обеих группах: 307 гистологически подтвержденных случаев РМЖ в группе скрининга и 301 случай в группе контроля. К концу 7-го года прослеживания был выявлен 431 случай РМЖ в группе исследования и 448 – в группе контроля. Из 307 выявленных случаев РМЖ в группе скрининга в течение 5 лет умерло 39 женщин, а в группе контроля из 301 случая РМЖ – 63 женщины. Таким образом, разница была 38,1%. Через 10 лет прослеживания снижение смертности составило 29,3%, а к концу 18-го года развития программы – приблизительно 25%.

    Авторы исследования полагают, что этому в значительной мере способствовало выявление опухолей в рамках скрининга на более ранних стадиях развития во всех возрастных группах женщин .

    Анализ полученных данных показал также отличия по результатам скрининга в зависимости от возрастных групп женщин. Так, и при клиническом осмотре молочных желез у женщин от 40 до 49 лет на 100 гистологически подтвержденных случаев РМЖ 25 случаев было выявлено с помощью только маммографии, 57 случаев – при клинической пальпации и 18 случаев – при сочетании двух методов. Для сравнения, в группе женщин 50–59 лет маммографически было выявлено 39 случаев, пальпаторно – 40 случаев, а при сочетании двух методов – 21 случай. Авторы отмечали, что значительный эффект скрининга появляется намного позднее в группе женщин от 40 до 49 лет по сравнению с женщинами старшей возрастной группы.

    Так, через 10 лет после начала скрининга различия в снижении смертности от РМЖ между группой исследования и группой контроля были меньше у молодых женщин (23,5%) по сравнению с возрастной группой 50–59 лет – 31,1%. Через 18 лет прослеживания результатов скрининга отличий не наблюдали (24,6% против 23,0%).

    Специфичность и чувствительность скрининговых тестов, таких как клинический (физикальный) осмотр молочной железы и маммографический, варьируют в зависимости от возраста и гормонального статуса. Таким образом, стратегия скрининга имеет возрастно-специфические особенности.

    Программа в Стокгольме началась в 1981 г., и было проведено два раунда с интервалами в 28 и 24 мес. В группу скрининга вошло 40 318 женщин, которым предлагалось пройти 1-проекционное маммографическое исследование. Группа контроля составила 20 тыс. женщин. В 1986 г. группу контроля также пригласили принять участие 1 раз в скрининге, и программа была завершена. Прослеживание участниц скрининга в среднем составило 11 лет 4 мес. В данном исследовании не удалось получить снижения смертности от РМЖ в возрастной группе 40–49 лет, но было отмечено значительное снижение в группе женщин старше 50 лет.

    В этом исследовании были подвергнуты анализу данные о ложноположительных результатах и стоимости проводимых мероприятий. Так, частота повторных вызовов, взятия биопсий, дополнительных рентгеновских обследований составила 0,8%. Число ложноположительных ответов было больше в группе женщин от 40 до 49 лет, а количество выявленных случаев РМЖ было меньше по сравнению с группой женщин старше 50 лет. Получение ложноположительных заключений оказывает тяжелую психологическую травму, а также делает программу более дорогостоящей. В среднем 11% всех скрининговых маммограмм при просматривании получают заключение – не норма, и, как правило, возникает необходимость как минимум двух дополнительных диагностических исследований (ультразвук, диагностическая маммография, биопсия). На восемь произведенных биопсий в возрастной группе женщин 40–49 лет удается выявить один инвазивный рак и один рак in situ молочной железы.

    Все сказанное выше относится к понятию побочных эффектов скрининга, что и является одной из сложнейших сторон такого рода программ и требует дальнейшего изучения. Организаторы скрининговой программы в двух графствах Швеции ставили своей задачей изучить влияние возраста и гистологического типа опухоли, включая степень злокачественности с точки зрения эффекта скрининга в снижении смертности. По результатам скрининга в двух графствах отмечено снижение смертности в пределах 30% во всех возрастных группах женщин. Но у женщин 40–49 лет снижение было 12%, а у женщин 50–74 лет – 33%. У женщин 40–49 лет более 50% опухолей размером 15 мм или больше относились к гистопатологической градации G3, а у женщин 50 лет и старше это было характерно при размере опухоли 20 мм и больше.

    Исследование в Гетеборге было также направлено на изучение эффекта скрининга у более молодых женщин – 39–59 лет. Всего было проведено 5 раундов скрининга. Маммографию проводили в двух проекциях с интервалом в 18 мес., в группу скрининга вошло 21 650 женщин, а в контрольную – 21 961 женщина. Прослеживание обеих групп продолжалось на протяжении 12 лет. В группе исследования у женщин 39–49 лет (11 724 женщины) было обнаружено 148 случаев РМЖ, в этой группе умерли 18 женщин. В группе контроля (14 217 женщин) было выявлено 196 случаев РМЖ и умерли 39 женщин. Авторы исследования считают, что снижение смертности в данной возрастной группе было 44%. Полученные результаты произвели ошеломляющее впечатление, так как скрининг в такой возрастной группе связывают с определенными трудностями. Необходимо заметить, что происходило не только снижение смертности, но и снижение числа запущенных форм рака. У женщин моложе 50 лет в группе скрининга было выявлено 39 случаев РМЖ с пораженными лимфоузлами, а в контрольной группе – 74 случая.

    Почему
результаты скрининга РМЖ имеют отличия по возрастным группам женщин? Частично это можно объяснить меньшей точностью скрининговых методов у более молодых женщин . Также темп роста опухолевой массы может отличаться у женщин разных возрастных групп. Tabar и соавт. обнаружили, что продолжительность преклинической фазы опухоли составила 1,25 года для женщин 40–49 лет и 3 года для женщин 50–59 лет. Как оказывают воздействие уровень эстрогенов и менопауза вне зависимости от возраста на эффективность скрининга РМЖ, остается неясным и требует дальнейшего изучения.

    Маммографически
скрининг женщин 50 лет и старше способствует выявлению значительного большинства опухолей молочных желез и обнаруживает их на стадии, когда они поддаются излечению. Чувствительность скрининговой маммографии при выявлении инвазивного РМЖ ниже у женщин 40–49 лет и составляет 75% по сравнению с 93% у женщин 50 лет и старше. Такую низкую чувствительность можно объяснить большей долей быстро растущих, агрессивных опухолей молочных желез, что приводит к появлению интервальных раков между регулярными скрининговыми осмотрами. У женщин 40–49 лет доля медленно растущих опухолей, выявляемых маммографически, невелика, что, может быть, и является объяснением замедленного эффекта скрининга в данной возрастной группе.

    Широкое распространение маммографического скрининга способствовало значительному росту выявленных случаев внутрипротоковой карциномы in situ (DCIS).
Скрининговая маммография привела к изменению стадийности выявляемых опухолей молочной железы и выявлению образований меньших размеров. Приблизительно 30% образований составляет внутрипротоковая карцинома in situ (DCIS) и более 50% случаев инвазивного рака менее 1 см в размере.

   
Внутрипротоковая карцинома in situ относится к преинвазивному или неинвазивному раку, так как она ограничена млечными протоками молочной железы и не распространяется на окружающие ткани. До внедрения маммографии в большинстве случаев обнаружение данной патологии было случайной находкой при взятии биопсии из доброкачественных образований. По своим морфологическим характеристикам внутрипротоковая карцинома in situ возникает из эпителиального слоя протоков, а рентгенологические характеристики представляют в большинстве случаев скопление микрокальцинатов (75%) или небольшие участки уплотнений с деформированной структурой (25%).

    В США в 1991 г. в результате маммографического скрининга около 12% всех выявленных случаев РМЖ составил
внутрипротоковый преинвазивный рак. В разных возрастных группах данное заболевание встречается с неодинаковой частотой. В возрастной группе женщин до 40 лет внутрипротоковый преинвазивный рак диагностировался в 5% случаев РМЖ. В группе женщин от 40 до 49 лет эта патология встречалась в 25% случаев, а у женщин 50–59 лет – в 43% случаев. Основываясь на данных SEER, в США за период с 1973 по 1993 г. заболеваемость внутрипротоковым преинвазивным РМЖ возросла на 54, 9%. Для сравнения, за тот же период времени рост заболеваемости РМЖ составил 31,9%. Наиболее значительный рост показателей заболеваемости внутрипротоковой карциномой in situ за период 1983–1993 гг. отмечен у женщин 40 лет и старше. Для женщин моложе 40 лет показатели заболеваемости DCIS были невысокие, что объясняется сравнительно редким участием молодых женщин в маммографическом скрининге.

    Стремительный рост выявленных при скрининге случаев внутрипротоковой карциномы in situ поставил новые задачи и перед врачами и перед женщинами. Вероятнее всего, что только определенная часть DCIS трансформируется в инвазивный РМЖ. Однако знания, которыми мы располагаем в настоящее время, не позволяют нам идентифицировать тех женщин, у которых DCIS прогрессирует в инвазивный рак, и тех, с кем это не случится. Но в любом случае все они будут подвергнуты хирургическому лечению. Это вызывает неуверенность, так как выявленные изменения могут не представлять угрозы для жизни и никак не проявлять себя клинически. В таком случае женщина будет подвергнута чрезмерному лечению. Эта ситуация очень напоминает проблему скрининга рака предстательной железы с использованием PSA. Иными словами, выявление таких ранних изменений молочной железы, как внутрипротоковый преинвазивный рак, может привести к гипердиагностике РМЖ.

    Таким образом,
маммографический скрининг не только способствовал росту выявляемости внутрипротоковой карциномы in situ во всех возрастных группах женщин, но и дал толчок к развитию исследований по изучению природы происхождения данного заболевания.

    Заключая, необходимо подчеркнуть значимость результатов многих рандомизированных клинических исследований, отчетливо показавших, что раннее обнаружение рака молочной железы с помощью маммографии вместе или без физикального обследования желез на регулярной основе снижает смертность от данной формы рака у женщины в возрасте от 50 до 69 лет приблизительно на 30%. Что касается женщин 40–49 лет, картина еще не совсем ясная, но эксперты всего мира продолжают анализ полученных результатов скрининга в данной возрастной группе.












   Рекомендуемый материал по теме:
   
    - Профилактика рака молочной железы
    -
Факторы, повышающие риск возникновения рака молочной железы
    -
Применение опухолевых маркеров для диагностики рака
    -
Диагностическая ценность маммографии
    -
Рентгеносемиотика рака молочной железы










Заболевания молочной железы
Злокачественные опухоли
Вся информация, размещенная на сайте, является интеллектуальной собственностью. Использование материалов в любой форме, без письменного разрешения запрещено.